Corte Ue, legittimo l’uso off label di Avastin a carico del Ssn

Roma, 22 novembre – Le direttive europee vigenti non ostano a una normativa nazionale che impieghi il farmaco Avastin “off label” in ambito oftalmico e ne fissi le conseguenti condizioni di riconfezionamento, nè sono contrarie a eventuali decisioni delle autorità sanitarie nazionali a prendere in carico gli oneri di un medicinale utilizzato per indicazioni diverse da quelle previste o dalla sua autorizzazione all’immissione in commercio.
Così la Corte di giustizia europea si è pronunciata nel merito della ormai annosa questione Avastin Roche-Lucentis Novartis, i due farmaci impiegati contro la maculopatia degenerativa per i quali le due aziende vennero pesantemente sanzionate nel febbraio 2014 dall’Antitrust (con una multa di circa 90 milioni ad azienda) per aver posto in essere un’intesa orizzontale restrittiva della concorrenza, violando l’art.101 dei trattati europei.
La vicenda, come noto, è stata al centro di un lungo contenzioso, arrivato fino ai giudici europei, chiamati in causa dal Consiglio di Stato italiano che, con la sentenza n. 966/2016, aveva appunto rinviato alla Corte di Giustizia europea la controversa questione. Chiamato a pronunciarsi sulla decisione del Tar Lazio del 2 dicembre 2014, con la quale non era stato accolto il ricorso presentato dalle due aziende contro la maxi-sanzione comminata dall’Authority e già pagata dalle aziende,  il nostro supremo consesso amministrativo aveva deciso di “passare la palla” ai giudici europei, chiedendo in buona sostanza chiarimenti su come debbano essere interpretate, in relazione al caso concreto, le norme del Tfue, il Trattato sul funzionamento dell’Ue.
A distanza di oltre due anni, è ora arrivata la pronuncia della Corte di giustizia Ue.
Ma ripercorrismo, sia pure per grandi linee, la vicenda: la società Roche Italia è titolare di un’Aic per Avastin, farmaco biotecnologico destinato al trattamento di alcuni tumori. Tuttavia, Avastin è sovente prescritto per il trattamento di una patologia oculare, la degenerazione maculare correlata all’età (Dmle), sebbene la sua Aic non “copra” tale patologia. Per questo uso oftalmico “off label”, Avastin deve essere estratto dalla fiala di origine e frazionato in siringhe monouso per iniezione intravitreale.
Nel 2014, l’Agenzia italiana del farmaco inserì Avastin, per il trattamento della degenerazione maculare, nell’elenco dei farmaci erogati a carico del Servizio sanitario nazionale italiano, fermo restando il rispetto di determinate condizioni,  su tutte quelle relative al riconfezionamento di Avastin, da  effettuarsi esclusivamente da farmacie autorizzate, e all’obbligo di fornire ai pazienti ai quali viene somministrato il medicinale riconfezionato informazioni adeguate, inclusa quella sull’esistenza di alternative terapeutiche.
Fra queste vi è  Lucentis, farmaco commercializzato dall’azienda Novartis specificamente autorizzato per il trattamento della Dmle, anch’esso a carico del Ssn ma con un prezzo nettamente superiore a quello di Avastin.
Novartis, ritenendo che le decisioni dell’Aifa favoriscano l’utilizzazione di Avastin in termini non rispondenti alla sua Aic, le ha impugnate dinanzi alle giurisdizioni amministrative italiane. Da qui la decisione del Consiglio di Stato di rivolgersi  alla Corte di giustizia per chiedere se le norme nazionali che prevedono le condizioni di uso “off-label”  di Avastin, la competenza dell’Aifa per la farmacovigilanza a tal riguardo e la presa in carico da parte del Ssn, per motivi economici, di Avastin riconfezionato siano compatibili con il diritto dell’Unione.
Con la sentenza di ieri, la Corte europea  ricorda che gli Stati membri sono competenti in materia di organizzazione e gestione dei servizi sanitari, in materia di fissazione dei prezzi dei medicinali nonché per quanto concerne la loro presa in carico finanziaria da parte dei sistemi nazionali di assicurazione malattia. La Corte sottolinea che, nell’esercizio di tali competenze, gli Stati membri devono rispettare il diritto dell’Unione.
Infatti, la Corte osserva che Avastin, anche dopo essere stato riconfezionato secondo le prescrizioni dettate dalle autorità italiane, rientra nell’ambito di applicazione della direttiva 2001/83, la quale mira a “esercitare un controllo su tutta la catena di distribuzione dei medicinali, dalla loro fabbricazione o importazione nel[l’Unione] fino alla fornitura al pubblico”.
La Corte constata, poi, che il diritto dell’Unione non vieta né la prescrizione di un farmaco per un uso “off-label” né il suo riconfezionamento al fine di tale uso, ma subordina dette operazioni al rispetto di talune condizioni, tra le quali figura l’obbligo, stabilito dalla direttiva, di possedere un’Aic nonché un’autorizzazione di fabbricazione.
Nondimeno, la Corte ritiene che il riconfezionamento dell’Avastin per un uso “off-label” non necessiti di una nuova Aic se tale operazione: a) non determina una modifica del farmaco; b) è prescritta da un medico mediante una ricetta individuale; c) è effettuata da farmacie autorizzate in vista della somministrazione in ambito ospedaliero, circostanze la cui verifica compete ai giudici nazionali. Sul punto, giova ricordare per chiarezza che il Consiglio di Stato italiano stabilì,  con sentenza 24/2017, che la ripartizione in siringhe preconfezionate del farmaco Avastin può essere eseguita anche nelle farmacie private adeguatamente attrezzate, e non solo il quelle ospedaliere come invece indicato dall’Aifa.
La Corte europea osserva che non è necessaria neppure una nuova autorizzazione di fabbricazione, qualora Avastin sia, sulla base di una ricetta individuale, riconfezionato da parte di una farmacia, a ciò debitamente abilitata, in vista della sua somministrazione in ambito ospedaliero (circostanze la cui verifica compete ai giudici nazionali).
La Corte conclude che la direttiva non osta a una normativa nazionale che stabilisce le condizioni di riconfezionamento di Avastin ai fini del suo impiego per indicazioni terapeutiche in ambito oftalmico non coperte dalla sua Aic.
La Corte sottolinea, infine, che il sistema di farmacovigilanza previsto dal regolamento n. 726/2004 si estende anche a qualsiasi uso “off-label” di un medicinale. Trattandosi di un farmaco biotecnologico, come tale soggetto alla procedura centralizzata1, la farmacovigilanza è esercitata dalle autorità nazionali competenti (come l’Aifa) e dall’Agenzia europea per i medicinali (Ema), la quale ne assicura il coordinamento. Di conseguenza, il regolamento non osta a una misura nazionale che autorizza l’Aifa a monitorare medicinali come Avastin, il cui uso “off-label” è posto a carico finanziario del Ssn, e, se del caso, ad adottare provvedimenti necessari alla salvaguardia della sicurezza dei pazienti.